Психотерапевтическая энциклопедия - групповая психотерапия подростков

В настоящее время Г. п. п. с нарушениями адаптации, невротическими, соматоформными расстройствами и нарушениями личности распространена во многих странах мира и относится к наиболее эффективным и экономичным методам психотерапии. Препятствием в использовании метода Г. п. п. в одних случаях являются недостаточная спонтанность и гибкость психотерапевтов, их страх перед экспрессией подростков, в других случаях отсутствие кадров детских и подростковых психотерапевтов, системы оказания им психотерапевтической помощи, как это имеет место в России (Захаров А. И., 1982; Эйдемиллер Э. Г., 1988, 1994; Sifneos P. Е., 1979).

Все существующие методы Г. п. п. (а их около 100) делятся на 3 вида: образовательные, аналитические и основанные на действии. К последнему виду относят аналитическую психодраму, гештальт-терапию и др. Для подростков наиболее адекватными являются модели групповой психотерапии, основанные на действии. Это связано с такими психологическими их особенностями, как стремление к группированию, потребность в интимности и кооперации, тревога, вызванная открытием субъективного мира и формированием образа "Я", тяга к расширению диапазона ролевого поведения, сохраняющаяся с детства конкретность мышления и эмоциональная непосредственность. Но именно из-за этих психологических особенностей применение методов группового анализа и разговорной психотерапии в подростковой психиатрии существенно ограничено (Tausch R., 1973).

По продолжительности работы выделяют 2 вида Г. п. п.: долгосрочную (60 и более часов) и краткосрочную (от 20 до 28 часов) (Эйдемиллер Э. Г., 1994). Показания к Г. п. п. широки. Это невротические и личностные расстройства, алкоголизм, наркои токсикомании, нарушения адаптации, психические заболевания, среди которых различные формы шизофрении и эпилепсии (Ериш М. И., Каубиш В. К., Эткинд А. М., 1978). Противопоказания к Г. п. п. относительны и в значительной мере обусловлены личностными и профессиональными качествами психотерапевта. Потребность подростков в краткосрочной групповой психотерапии существенно возросла за последнее десятилетие (Кулаков С. А., 1994). Обстоятельств, способствовавших этому, несколько: 1) объем долговременной памяти у детей, в том числе и подростков, существенно меньше, чем у взрослых; результаты, достигнутые группой на одном занятии, через несколько дней могут быть либо забыты, либо восприняты искаженно; 2) подростку трудно долго ожидать результата психотерапии; если после 2 сеансов групповой психотерапии у участников не появляется ощущения, что терапевтические цели достижимы, наступает разочарование и подчас появляется желание покинуть группу; 3) краткосрочная психотерапия по сравнению с долгосрочной имеет меньше шансов превратиться в своеобразную "экологическую нишу" для подростков, альтернативу их жизни в окружении сверстников со множеством обязанностей и потребностью в рекреации. При долгосрочной модели Г. п. п. группа работает 3-4 раза в неделю по 1,5 часа в течение 3 месяцев, краткосрочная психотерапевтическая группа 4 часа ежедневно в течение 5-7 дней. Состав группы 8-12 участников обоих полов. При подборе пациентов следует ориентироваться скорее на психологическую зрелость, чем на паспортный возраст. Вместе с 16-18-летними мальчиками в группу могут быть включены 14-16-летние девочки, опережающие первых по темпу созревания. Разница в возрасте между подростками одного пола не должна превышать 1 2 лет. При обеих моделях Г. п. п. групповая и личностная динамика оказывается сходной, но интенсивность процессов изменения более высокая в краткосрочных группах.

В первой фазе фазе ориентации происходит образование группы как целого, пациенты принимают правила работы, предлагаемые психотерапевтом. Участники группы выполняют упражнения, которые помогают им сплотиться, развивают их коммуникативные возможности, эмпатические навыки, тренируют способность выражать и "читать" эмоции. Для этого используются такие игры, как рукопожатие, передаваемое по кругу, называние имен вместе с "переброской" воображаемого мяча, "передачи" воображаемого предмета, а также приемы "Броуновское движение", "Горная тропа", "Лунные локаторы", "Розовый крокодил"; способствуют этому раскрытие коммуникативного значения вопросов, описательный язык и т. п. При выполнении "Броуновского движения" все участники соединяют пальцы рук на затылке и выставляют локти вперед (это своеобразные "валентности") и, вообразив себя атомом, начинают хаотически передвигаться. Психотерапевт дирижирует темпом выполнения упражнения репликами типа: "Температура 10°... 40°... 60°... 100°". Периодически он предлагает участникам соединиться "валентностями" по 2, 4, 6 человек, всем вместе. Упражнение тренирует внимание, обеспечивает телесное соприкосновение и способствует возникновению чувства принадлежности к группе, снижает уровень тревоги у участников. Упражнение "Лунные локаторы" преследует те же цели, что и "Броуновское движение", и отвечает требованиям, предъявляемым к подбору игр в детских и подростковых группах, играть без проигрыша. Ведущий поднимает руки вверх, согнув их в локтях, и говорит: "Это антенны. Поднимите свои антенны вверх. Так, теперь опустите. Я, лунный локатор Иван, вызываю лунного локатора Светлану". При этом ведущий поднимает руки; это же должна сделать Светлана, а соседи Ивана и Светланы должны поднять по одной руке. В свою очередь Светлана вызывает кого-либо и т. д. Если кто-то ошибся в приеме передачи, то он переходит на роль лунохода, становится на четвереньки и получает право кричать, толкаться, всячески дезорганизовывать игру. В игре "Розовый крокодил" группа делится на 2 команды. Каждая загадывает какое-нибудь эмоциональное состояние, например восторг, страх, тревогу, или какую-то ситуацию. Потом команды по очереди проигрывают свои этюды без слов. Преимущество этого упражнения перед парными приемами проигрывания эмоций заключается в большей безопасности. Вторая фаза, обычно называемая негативно-агрессивной (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990; Kratochvil S., 1978), определена Э. Г. Эйдемиллером и А. И. Вовком как стадия переформулирования целей и перераспределения ответственности. Поскольку достижения каждого участника группы зависят от его внутренней мотивации на осознание проблемы и ее решение, то методом опроса психотерапевт выясняет, какой процент ответственности каждый подросток берет на себя, а что оставляет группе или психотерапевту. Прояснить, какие скрытые чувства друг к другу и к психотерапевту есть у участников группы, можно с помощью социографических игр и приемов, инсценирования сказок, терапевтических метафор. Уточняются цели, которые хочет достигнуть каждый участник и группа в целом.

В третьей фазе фазе решения индивидуальных проблем с помощью приемов аналитической психодрамы, гештальт-экспериментов участники группы имеют возможность осознать и разрешить свои проблемы.

В краткосрочной Г. п. п. граница между третьей и четвертой фазами весьма условна. В четвертой фазе фазе экзистенциального выбора участники, как правило, углубленно прорабатывают проблемы полоролевой идентичности и эффективности в семейных ролях и в роли "какой я есть на самом деле". Стиль поведения психотерапевта в краткосрочной Г. п. п. директивный, в долгосрочной меняется от роли "активного руководителя" к роли "посредника" и "члена группы".

При разработке и апробации модели краткосрочной интегративной групповой психотерапии Э. Г. Эйдемиллером (1994) сформулированы следующие принципы: 1) принцип парности однотипных акцентуаций личности (для равномерного созревания группы, эффективного ее функционирования целесообразно подбирать в группы пары однотипных акцентуантов; это обеспечивает лучшую идентификацию личностных проблем у участников); 2) принцип клинико-психологического разнообразия участников, включаемых в психотерапевтическую группу; 3) принцип формулирования терапевтического запроса, учитывающий психологическую незрелость, когнитивные особенности и редуцированность навыков социальной кооперации (психотерапевтические метафоры, проективный рисунок, психодраматическое моделирование); 4) использование приемов "присоединения" установление психологического контакта с участниками психотерапевтической группы (синхронизация дыхания, приемы "мимезиса", калибровка эмоциональных состояний, отслеживание глазодвигательных реакций); 5) обучение участников групповой психотерапии двухуровневой обратной связи, содержащей вербальную и невербальную информацию; 6) принцип интегративности (комплексное применение психологических механизмов групповой динамики, гештальт-экспериментов и психодрамы); 7) использование эффекта трансового изменения сознания у участников психотерапии, чему в значительной степени способствуют совпадение терапевтических целей, возрастная психологическая совместимость членов группы, эмоциональная сплоченность; 8) принцип иерархизации приемов, направленных на выявление, исследование и коррекцию агрессивности у участников группы (моторные разминки "Жмурки", "Жучок" и другие игровые приемы, а также использование метафор и психодраматических игр "Аисты и лягушки", "Собаки и кошки", "Звездные войны", "Психоскульптуры" и др.); 9) принцип "здесь и теперь" (принципиальный отказ от биографической направленности Г. п. п., что важно для детей и подростков в связи с тем, что отдаленное будущее заблокировано, прошлое редуцировано в субъективном восприятии либо переполнено негативными проекциями); 10) принцип сбалансированности в исследовании негативного и позитивного опыта участников психотерапии (во время подготовки к психотерапии и на ее сеансах участники отвечают на вопрос, какие негативные и позитивные последствия привносили в их жизнь симптомы или неразрешенные личностные проблемы. Автором была создана принципиально важная для детской и подростковой психотерапии парадигма: ничто из пережитого и переживаемого не может быть редуцировано; наоборот, пациент стимулируется к исследованию того, как он адаптируется с помощью симптома и как будет адаптироваться, трансформировав энергию симптома в другие, более зрелые, многовариантные формы поведения); 11) принцип баланса структуры и содержания, ответственности за результат психотерапевта/ группы при проведении Г. п. п. (директивность стиля психотерапевта и его ответственность за структуру занятий, сменяемая приемом "следования за спиной" участника, который, в свою очередь, отвечает за содержание сеанса и свой результат).